AUTOCERTIFICAZIONE SUI DATI CONTENUTI NEI REGISTRI DELLO STATO CIVILE

Dichiarazione sostitutiva della certificazione di dati
contenuti nei registri dello stato civile

(art. 46, d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 - Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa - Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001)

Il/La sottoscritto/a ...............................  ................................ nato/a a

il....... /....... /............. e residente a  .............................................. prov. ........... CAP

invia/piazza ....................................................... n. ............. a conoscenza delle sanzioni

previste dall'ari. 76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e

di formazione o uso di atti falsi',

DICHIARA

di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile:

Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto
previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

LUOGO E DATA:                                                                                              ,              /             /

(firma per esteso e leggibile)

' 1° comma, art. 26, legge 15/1968: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente
legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi in materia";

3° comma, art. 11, d.p.r. 403/1998: "Fermo restando quanto previsto dall'ari. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, qualora dal
controllo di cui al comma 1 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera".